高血压性肾病（hypertension  nephropathy）是原发性高血压常见的并发症之一，它包括肾动脉硬化、良性肾小动脉硬化和恶性肾小动脉硬化，其中以良性肾小动脉硬化最为常见，它是由长期高血压缓慢发展而来的肾脏小动脉硬化、肾脏缺血性改变，导致的肾小管和肾小球功能受损。

一、病因及病理

由于长期未控制好良性高血压而引起。高血压持续5~10年，即可能出现良性肾小动脉硬化症的病理改变，10~15年即可出现临床症状。本病主要侵犯肾小球前小动脉，导致入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚。如此将造成这些小动脉管腔狭窄、供血减少，而继发缺血性肾实质损害，导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化，最终导致肾衰竭。

二、诊断要点：

（一）有长期高血压病史（一般约15年左右）；

（二）有视网膜小动脉痉挛甚至硬化，可引起视网膜出血和渗出；

（三）夜尿多，低比重尿，尿常规检查有持续性轻度或中度蛋白尿（蛋白尿常少于1.5g/d），镜检有少量红细胞及管型；

  （四）最早出现的肾功能异常是肾小管最高马尿酸清除值（TmPAH）和肾浓缩尿的功能障碍，常伴肾血流量减少，进一步发展可有肾小球滤过率降低。        

 三、鉴别诊断

本病首先须与慢性肾炎高血压相鉴别，其鉴别要点为：①本病常发生于年龄较大（＞50岁），慢性肾炎发病年龄常较轻（＜35岁）；②本病先有多年（＞15年）高血压病史，而慢性肾炎常先有反复浮肿、蛋白尿等肾脏病史；③本病尿蛋白较轻，常＜1.5g/d，较少有低蛋白血症，而慢性肾炎蛋白尿较严重，常＞1.5g/d，较多有低蛋白血症；④本病常有视网膜动脉硬化，且多有其他器官（心、脑）动脉硬化的表现，而慢性肾炎以渗出病变为主；⑤本病贫血较轻，慢性肾炎贫血较重；⑥本病早期以肾小管功能损害为主，肾小球功能正常或轻微损害，而慢性肾炎肾功能损害发生较早，以肾小球功能损害明显。

其次须与糖尿病肾病相鉴别。糖尿病不论是1型或2型，均可发生肾损害而有高血压，肾小球硬化、肾小球毛细血管基底膜增厚为主要的病理改变。早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常；病情发展，出现明显蛋白尿及血压升高

四、治疗

高血压性肾病的中西医结合治疗原则是采用降压药积极稳妥地控制血压，以延缓或减轻小动脉性肾硬化的发展，同时也可减少心、脑等重要器官的发病率。中医中药以活血化瘀为主，结合辨证论治，对改善肾小球血流动力学、肾血流量和脂质代谢有很好的作用。

（一）降压药物治疗

高血压造成的肾脏损害是终末期肾病的重要因素，研究表明，有效控制血压可以延缓肾脏损害的进展，而选择合适的药物对肾脏有更好的保护作用。

近年来抗高血压药物发展迅速，临床可根据不同患者的特点可单用或联合应用各类降压药。目前常用降压药物可归纳为六大类：

1、利尿剂：利尿剂可使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利纳作用使血压下降。降压作用缓和，服药2~3周后作用达高峰，适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。利尿剂分三类：①噻嗪类：如氢氯噻嗪 12.5~25mg，每日1~2次，口服；吲达帕胺2.5~5mg，每日1次，此药同时具有利尿及血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾；②保钾类：如螺内脂20mg，1日2次；氨苯碟啶50 mg，1日1~2次。此类利尿剂可引起高血钾，不宜与ACE抑制剂合用，肾功能不全者禁用；③袢利尿剂：呋塞米20~40mg，1日2次，利尿迅速肾功能不全时应用较多，但长期或大量使用，可致低血钾、低血压。

2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：降压作用是通过抑制ACE使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两者均有利于血管扩张使血压降低。ACE抑制剂对各种程度高血压均有一定降压作用，对肾脏有保护作用，除降低血压外，还可减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。故对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性）等合并症的患者尤为适宜。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。最常见的不良反应是干咳，停药后即可消失。常用制剂有：①依那普利5~10mg，1日2次；②贝那普利（洛汀新）10~20mg，1日1次；③福辛普利（蒙诺）10~40mg，1日1次；④培哚普利（雅施达）4~8mg，1日1次；⑤咪达普利（达爽）5~10mg，1日1次。

3、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：通过对血管紧张素Ⅱ受体的阻滞，可较ACEI更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。适应症与ACEI相同，但不引起咳嗽反应为其优点。常用制剂有：①氯沙坦钾片（科素亚）50mg，1日1次；②洛沙坦25~100mg，1日1次；②伊贝沙坦150mg，1日1次；③厄贝沙坦（安博维）150mg，1日1次。

4、钙通道阻滞剂（CCB）：由一大组不同类型化学结构的药物所组成，其共同特点是阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。CCB有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三组药物。前两组药物除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，因此不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。二氢吡啶（如硝苯地平）类近年来发展迅速，其作用以阻滞血管平滑肌钙通道为主，因此对心肌收缩及自律性和传导性的抑制少，但由于血管扩张，引起反射性交感神经兴奋，出现心率增快、面部潮红、下肢水肿等。近年来二氢吡啶类缓释、控释或长效制剂不断问世，其降压迅速，作用稳定，可用于中重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。常用制剂有：①硝苯地平控释片（拜心同）30~60mg，1日1次；②尼群地平10mg，1日3次；③非洛地平缓释片（波依定）2.5~10mg，1日1次；④氨氯地平缓释片（络活喜）5~10mg，1日1次；⑤拉西地平4~6mg，1日1次。

5、β受体阻滞剂：β受体阻滞剂的降压机制尚不完全明了。β受体阻滞剂的降压作用缓慢，1~2周内起作用，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗塞的高血压患者。β受体阻滞剂对下列疾病不宜使用：充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合症、房室传导阻滞和脂质代谢异常者。常用制剂有：①普萘洛尔（心得安）10~20mg，1日2~3次；②倍他洛尔10~20mg，1日1次。

6、α受体阻滞剂：分为选择性和非选择性两类。非选择性类如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，一般不用于治疗高血压。选择性α₁受体阻滞剂通过对突触后α₁受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降。本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压及耐药性，使应用受到限制。常用制剂有：①哌唑嗪（脉宁平）0.5~2mg，1日3次；②特拉唑嗪（降压宁）0.5~6mg，1日1次。

7、其他：包括中枢交感神经抑制剂如可乐定0.075~0.15mg，1日3次；、甲基多巴0.25g，1日3次；周围交感神经抑制剂如胍乙定5~25mg，1日3次、利血平0.25~0.5，1日1次；直接血管扩张剂如肼屈嗪（肼苯达嗪）10mg，1日3次、米诺地尔（长亚定）2.5mg，1日2次等。上述药物曾多年用于临床有一定的降压作用，但因其副作用较多且缺乏心脏、代谢保护，因此不适于长期服用。

一般来说，除非高血压很严重（舒张压＞130mmHg）需要2~3种降压药同时使用外，绝大多数患者开始治疗时，先选用一种，如依那普利5~10mg/次，1~2次/日，若仍不能控制血压，可加用小剂量氢氯噻嗪，或其他类降压药配合治疗，使血压控制在目标值。

2003年第7次美国预防、发现、评估和治疗高血压国家联合委员会（JNC-7）的报告中列出了6种可供于临床的组合方案可供参考：⑴ACEI+利尿剂，如依那普利+氢氯噻嗪；⑵ACEI+CCB，如苯那普利+氨氯地平；⑶ARB+利尿剂，如科素亚+氢氯噻嗪；⑷ß受体阻滞剂+利尿剂，如倍他洛尔+氢氯噻嗪；⑸中枢作用药物+利尿剂，如甲基多巴+氢氯噻嗪、利血平+氢氯噻嗪；⑹利尿剂+利尿剂，如安体舒通+氢氯噻嗪等。

 （二）、中医辨证论治

1、阴虚热瘀证

主证：眩晕，耳鸣，头疼，视物模糊，健忘，手足心热，烦躁失眠，腰酸腿软，舌质黯红，苔薄白，脉弦细数。

治法：滋阴潜阳，活血通络。

方药：天麻钩藤饮加减：天麻15g钩藤15g生石决明30g（先煎）野菊花10g黄芩10g丹参15g益母草30g地龙15g川牛膝10g车前草30g。水煎2次兑匀，分3次服（以下同）。

加减：阴虚甚者，加生地15g鳖甲30g；肝阳上亢甚者，加磁石30g夏枯草15g；血瘀重者（如舌质暗红，有瘀点或瘀斑）加赤芍15g桃仁10g红花10g水蛭4.5g（研沫分3次冲服）。

2、气虚血瘀证

主证：头晕目眩，腰酸肢肿，疲乏无力，纳食不香，面色晦黯无华，唇舌黯或有瘀点或瘀斑，苔白厚，脉沉涩。

治法：补气活血。

方药：补阳还五汤加减：黄芪30~60g 当归15g 赤芍15g 地龙15g泽兰15g 桃仁10g 红花10g 茺蔚子15g。

加减：水肿甚者加猪苓30g泽泻15g；痰多者加清半夏10g天竹黄10g；语言不利者加菖蒲10g 远志10g。

3、痰湿血瘀证：

主证：身体肥胖，头晕目眩，肢体重着，胸闷气短，舌黯苔厚腻，脉弦滑。

治法：健脾利湿，活血化瘀。

方药：实脾饮合桃红四物汤加减：茯苓30g白术15g厚朴10g大腹皮10g草果10g木香10g红景天30g桃仁10g红花10g当归15g赤芍15g川芎15g益母草30g

加减：浮肿甚者加猪苓30g泽泻15g；恶心呕吐者加藿香12g姜半夏10g；大便秘结者加大黄10g。

4、气滞血瘀证

主证；眩晕，头胀痛，痛着固定，经久不愈，面色灰黯，舌淡边有瘀点，脉弦涩。

治法：疏肝理气，活血化瘀。

方药：血府逐瘀汤加减：当归30g川芎15g赤芍20g生地15g桃仁10g红花10g柴胡10g枳壳10g川牛膝10g益母草30g。

加减：阴虚血分有热者，重用生地30g，加丹皮10g焦栀子10g；若有肝阳上亢加菊花10g夏枯草15g；瘀血日久加全虫10g水蛭粉4.5g（分3次冲服）。

五、临证经验

（一）中医学认为，本病的发生与七情过度或饮食不节或年老失养导致脏腑功能失调有关。长期的精神紧张或忧郁恼怒，可使肝郁化火，肝阴耗损，肝阳上亢，上扰清窍，发为眩晕。年老肾阴亏虚，肾气不足，失其封藏固摄之权，出现夜尿多，尿中精微物质下泄，而出现蛋白尿。高粱厚味损伤脾胃，水谷不化，聚湿生痰，湿浊内阻，导致气机不畅，气滞血瘀或久病瘀血阻络，湿瘀交阻，三焦气化不利，水液代谢失常，溢于肌肤，发为水肿。年老肾阳虚衰，或久病损伤阳气，脾阳不温，致脾肾阳虚，肾失气化，脾失温运，湿浊内留，阻滞中焦，胃失和降而出现恶心、呕吐。肾为胃之关，胃主受纳，关门不开，浊邪不降，久则格拒不纳，呈关格之候。总之，本病病程日久，每呈本虚标实，虚实夹杂之证。本虚以肾、肝、脾为主，尤以肝肾虚损为著，标实以血瘀、痰浊、水湿为多。

（二）高血压性肾病常表现为痰湿内蕴，瘀血阻滞，导致多脏功能失调，气血运行不畅，形成虚中夹实，虚实错杂之证。治疗时以补虚为主呢？还是祛邪为主？目前尚有争议，作者认为应以祛邪为主，兼以扶正为好。邪实主要是指痰湿与血瘀，正虚有气虚、阴虚、气阴两虚。邪气不除，正气难复，祛邪即可以扶正，因此，作者治疗高血压性肾病的基本原则是利水活血，常用方药是：茯苓30g猪苓30g泽泻15g地龙15g丹参30g桃仁15g红花10g生石决明30g（先煎）野菊花10g牛膝15g。头晕目眩加野菊花10g钩藤30g（后下）；面部潮热加磁石30g（先煎）珍珠母30g（先煎）；阴虚加生地20g枸杞子10g并减小利水药的剂量；气虚加黄芪50g太子参15g。多年来用于临床常收到良好的效果。

（三）高血压性肾病在没有发生肾衰竭时，对降压药物的敏感性与没有肾脏并发症的原发性高血压基本相似，绝大部分患者选用1~2种降压药即可很好地控制血压。但当出现严重肾脏损害时的患者，比原发性高血压患者和无肾衰竭的慢性肾脏病患者，对降压药物的敏感性明显降低。在慢性肾衰竭的肾功能代偿期和氮质血症期，近一半的患者需要3种以上的降压药方能控制血压，到了肾衰竭期和尿毒症期，近一半的患者需要4种以上的降压药物才能控制血压。在使用降压药时，如果患者存在有水钠潴留，往往会影响降压药的疗效，在此情况下，不论用西药治疗还是采用中药治疗，都必须配合利尿药治疗，才能控制血压的目的。