系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，它可累及全身多脏器，其中以肾脏受累最为常见。当其损害肾脏时称为狼疮性肾炎（LN）。其发病率在我国平均为万分之一，近年来有上升趋势。狼疮性肾炎的临床表现及肾脏病理改变呈多样性和多变性的特点。轻者可没有明显症状，仅有实验室检查异常，重者呈爆发性表现，病情凶险，少数病人可无肾外表现。

• 临床表现

LN的临床表现具有多样性和多变性的特点。Ⅰ型常无明显肾损伤表现；Ⅱ型多表现为镜下血尿或轻、中度蛋白尿；Ⅲ型除镜下血尿，可有肾病综合征、肾功能减退、高血压表现；Ⅳ型血尿明显，肾病综合征、肾功能减退、高血压常见；Ⅴ型以蛋白尿肾病综合征为主，肾功能减退少见。

二、肾脏病理

狼疮性肾炎的病理改变可出现肾小球、肾小管—间质、肾小血管的病变，以肾小球病变为常见和具有特征性。病理可呈活动性病变或慢性病变表现，作为判断预后和指导治疗的依据。一般病理表现分为6型：Ⅰ型：轻微系膜性LN；Ⅱ型：系膜增生性LN；Ⅲ型：局灶性LN；Ⅳ型：弥漫性LN；Ⅴ型：膜性LN；Ⅵ型：硬化性LN。各型之间可自发性或治疗后发生转型。

• 床表现

LN病情迁延易复发，Ⅰ型常无明显肾损伤表现；Ⅱ型的表现为镜下血尿或轻、中度蛋白尿；Ⅲ型除镜下血尿，可有肾病综合征、肾功能减退、高血压表现；Ⅳ型血尿明显，肾病综合征、肾功能减退、高血压常见；Ⅴ型以蛋白尿及肾病综合征为主，肾功能减退少见。

四、诊断要点：

㈠系统性红斑狼疮的诊断标准：目前多参照美国风湿学会（ACR）1982年修订的诊断标准，即符合以下4项或4项以上即可诊断为系统性红斑狼疮，其诊断的敏感性及特异性均为96%左右。其标准是：

1、蝶形皮疹：颧部隆起的或不高出皮肤的固定性红斑；

2、盘状红斑：红色隆起斑片，表面附有角化性鳞屑及角质栓，陈旧损害可见萎缩性瘢痕；

3、光过敏：有光过敏史或检查时发现对光异常反应所引起的皮损；

4、口腔溃疡：口腔或鼻咽部溃疡，常无痛，由医生检查发现；

5、关节炎：累及两个或更多的周围关节，非糜烂性关节炎，特征为关节触痛、肿胀或积液；

6、浆膜炎：⑴胸膜炎：有胸痛史，体检可听及胸膜摩擦音，发现胸腔积液；⑵心包炎：听及心包摩擦音或心电图，超声心动图证实有心包积液。

7、肾损害：⑴持续性蛋白尿或蛋白尿“+++”以上；⑵细胞管型：为红细胞、血红蛋白、颗粒、或混合性管型；

8、神经系统病变：⑴癫痫：排除药物和代谢紊乱如尿毒症，酮体血症或电解质紊乱；⑵精神症状：排除药物和代谢紊乱（同上）；

9、血液学异常：⑴溶血性贫血伴网织红细胞增多；⑵白细胞减少，＜4×109/L；或⑶淋巴细胞减少，＜1.5×109/L，或血小板减少，＜100×109/L，排除药物所致；

10、免疫学异常：⑴LE细胞阳性，或⑵抗dsDNA抗体滴定度升高，或⑶抗Sm抗体阳性，或⑷梅毒血清试验假阳性，至少持续6个月，并由苍白螺旋体制动试验（TPI）或荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA）证实不是梅毒；

11、抗核抗体阳性。

1992年，ACR的诊断和治疗标准委员会重新评定了1982年对SLE的修订标准，建议对其中第10项作如下修改，且已获得研究理事会及指导委员会的批准，取消第10⑴项“狼疮细胞阳性”。将第10⑷项改为“抗心磷脂抗体阳性，对抗磷脂抗体的检测应使用标准方法”。

国内系统性红斑狼疮诊断标准是在ACR1982年制订的11项标准的基础上，加入狼疮带试验阳性和补体C3低于正常两个条件，13项中符合4项者即可诊断。在有检验条件的单位，特别是对一些早期不典型病例，可用这一标准，敏感性为97.5%，特异性为93.6%。

㈡狼疮性肾炎的诊断要点

在符合SLE诊断标准的基础上，符合下列条件之一者即可诊断：

1、肾活检示WHOⅡb、局灶增生或弥漫增生性肾炎、膜性肾病；

2、一年后肌酐清除率下降30%；

3、24小时尿蛋白定量＞1g；

4、持续性血尿，且尿红细胞＞5个/HP。

由于本病临床表现复杂，不典型病例的误诊率较高，国内报道约30%。临床上必须与原发性肾小球疾病、慢性活动性肝炎、痛风、感染性心内膜炎、特发性血小板减少性紫癜、混合性结缔组织病等相鉴别。

（三）狼疮活动性的判断：目前尚无统一的标准，可用下面的简单积分法粗略地判断疾病活动情况。下面每项计1分：⑴发热；⑵关节炎；⑶浆膜炎；⑷典型皮疹；⑸神经精神症状；⑹脱发；⑺全身中毒症状；⑻尿常规异常；⑼血沉＞50㎜/h；⑽贫血；⑾白细胞减少；⑿血小板减少；⒀心电图显示心肌受损；⒁低补体血症；⒂LE细胞阳性；⒃ANA≧1：80；⒄抗dsDNA（+）。如总分低于3分，则没有活动；4~5分轻度活动；6~7分中度活动；≧9分重度活动。

五、治疗：狼疮性肾炎的治疗可在西药治疗的基础上结合中医辨证论治，不但能增强患者的体质，还可提高西药的疗效，降低激素、细胞毒药物的副作用，并可减少其用量。

（一）辨证论治

1、热毒炽盛型

主证：发热持续不退，烦躁不安，甚则神昏谵语，节关疼痛，肢体浮肿，面部对称性红斑，色泽鲜红，口舌生疮，舌质红或紫黯，苔黄而干，脉洪数。本型多见于狼疮性肾炎的活动期。

治法：清热解毒，凉血活血

方药：清瘟败毒饮加减：水牛角30g生地30g白花蛇舌草30g丹皮10g赤芍12g知母10g玄参15g黄芩10g黄连10g栀子10g。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。

加减：热盛加生石膏30g；血尿加小蓟30g藕节15g；皮肤红斑加紫草15g茜草15g血瘀加丹参20g全蝎10g；关节疼痛加清风藤30g鸡血藤20g。

2、阴虚内热型

主证：持续低热，手足心热，面颧潮红，自汗盗汗，口干咽燥，腰酸腿软，关节疼痛，尿黄便干，脱发，舌质红，苔少或镜面舌，脉细数。本型多见于狼疮性肾炎的亚急性期或轻度活动期。

治法：滋阴降火

方药：知柏地黄丸加减：生地24g山萸肉12g山药12g茯苓10g泽泻10g知母10g黄柏10g。

加减：热盛者加金银花15g白花蛇舌草30g；头晕耳鸣者加天麻10g钩藤10g；关节疼痛加清风藤30g鸡血藤20g。

3、肝肾阴虚型

主证：偶有低热，两目干涩，腰酸腿痛，毛发脱落，月经不调或闭经，或头晕目眩，耳鸣，口干咽燥。舌红少津，脉沉细。此型多见于狼疮性肾炎的缓解期。

治法：滋补肝肾，养阴清热

方药：大补阴丸加减：黄檗10g知母10g生地20g龟板30g。女贞子15g旱莲草15g泽兰15g。

加减：血尿、蛋白尿明显者加小蓟30g茜草15g山药30g；若阴虚兼有气虚，表现神疲体倦，少气懒言者为气阴两虚证，加黄芪30g太子参20g。

4、脾肾阳虚证

主证：面目四肢浮肿，疲乏无力，腹胀纳差，腰酸腿软，畏寒肢冷尿少便溏，面色苍白，舌淡胖大，有齿印，苔白厚，脉沉细。此型多见于狼疮性肾炎肾病综合征。

治法：温补脾肾，利尿解毒

方药：实脾饮加减：附子10g茯苓15g白术10g木瓜10g大腹皮10g益母草15g车前草30g红景天15g生姜10g。

加减：恶心呕吐者加藿香10g苏梗10g陈皮10g；腰痛者加焦杜仲10g炒川断10g。

（二）、西医治疗

1、糖皮质激素：一般选择标准疗程的强的松治疗，首始治疗阶段，予强的松每日1mg/kg，晨顿服，8周后开始减量，每周递减原用量的10%，至小剂量（每日0.5mg/kg）后，改为隔日晨顿服1mg/kg，维持4周后，每2周减5mg，直至维持剂量（隔日晨0.4mg/kg），用药1年。对暴发型狼疮或出现急进行肾功能衰竭，可先用甲基强的松龙（0.5~1.0g，加入生理盐水中静脉滴注）冲击治疗3天，再改为标准疗程的强的松治疗。在应用激素治疗的三个阶段，同时配合中药治疗，可明显减轻激素的副作用，并可防止反跳（详见肾病综合征一节）。

2、细胞毒性药物：近年的临床实践表明，细胞毒性药物联合激素治疗LN较单纯应用激素治疗，疗效要好的多，对于控制狼疮的活动，诱导病情的缓解，效果较好。常用的细胞毒性药物有：

⑴环磷酰胺（CTX）：是治疗LN最常用的细胞毒性药物。据NIH资料介绍，狼疮性肾炎患者用激素联合CTX治疗，对保存肾功能、减少肾脏死亡率较单纯使用激素治疗明显为好。激素治疗失败的患者加用CTX后，也常能取得良效。使用CTX以大剂量静脉冲击治疗效果为好，它对肾脏的保护效果较口服为佳，且各种副作用反而更轻。CTX静脉冲击治疗的方法，经笔者临床使用认为，叶任高教授的改良方法为好，其方法是：在标准激素治疗的同时，予以CTX16~20mg/kg加入生理盐水200ml中静脉点滴或静注，滴注时间≧1小时，一般4周冲击1次，病情较重者，每隔2周冲击1次，至累集总量为150mg/kg后，改为每3个月冲击1次，直至病情稳定1~2年后可考虑停止CTX冲击治疗。

CTX进入体内代谢后约20%从肾脏排泄，因此当患者Ccr＜30ml/min时，要适当减少用药剂量。激素联合CTX疗效虽好，但可降低机体抵抗力，容易诱发感染。细胞毒性药物还可引起白细胞下降和肝损害等，常使治疗方案不能顺利进行，导致缓解率下降，复发率增高。因此，在西医用药方案的基础上，配合中医分阶段进行辨证论治，对减少药物的副作用、增强患者的体质和提高西药的疗效，均有满意的效果。

⑵硫唑嘌呤（Aza）：具有免疫抑制作用，能直接抑制B细胞功能，耗竭T淋巴细胞，并能减少狼疮病人的免疫复合物在肾脏的沉积，同时尚有非特异性抗炎作用。有资料显示，激素加口服Aza治疗与激素加CTX冲击治疗具有相同的疗效，而且不良反应更少。但对SLE急性和严重病例的疗效不及激素联合CTX冲击疗法。近年来多主张先用CTX冲击治疗6~8次后，再改为口服Aza治疗，待病情稳定后，再考虑撤药。Aza的常规免疫抑制剂量为每日2~2.5mg/kg，一般无副作用。

3、环孢霉素A（CsA）：CsA目前越来越多地用于治疗SLE，特别是LN的治疗。有报道CsA能早期诱导LN临床缓解，减少激素和CTX用量及其相应的副作用。CsA用量为每日5mg/kg，分2次口服，服用3个月，以后每月减1mg/kg，至每日3mg/kg作为维持量。由于该药存在停药后极易复发的问题，且药价昂贵，故暂不作为第一线治疗药物。

4、霉酚酸酯（MMF）亦称晓悉：是一种新一代的免疫抑制剂，主要成分为霉酚酸酯（MMF），其作用机制为：选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径，抑制T和B细胞增殖，抑制抗体生成。用量：0.5~1.5g，分2~3次口服。用药期间需注意血象改变及防止感染发生。目前认为，MMF联合糖皮质激素对Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型LN中有活动性病变者效果更好。循证医学资料证实，MMF用于狼疮性肾炎缓解期维持治疗，可有效防止疾病复发，长达三年耐受性较好

5、雷公藤制剂：为中药雷公藤的提取物，有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。制剂有雷公藤多甙片，每次20mg，1日3次，口服。不良反应为对性腺的毒性，如月经减少、停经、精子活力及数目降低、皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等。

六、临证经验：

1、狼疮性肾炎是一种免疫复合物介导性肾炎，病情千差万别，治疗十分棘手。近年来采用激素联合环磷酰胺冲击治疗，对控制狼疮的活动，诱导病情的缓解，起到了较好的治疗效果。但短期应用仍会复发，长期应用则副作用很大。如激素和细胞毒药物均可降低机体抵抗力，容易诱发感染，细胞毒药物引起白细胞下降和肝损害等，常使治疗方案不能顺利进行，导致缓解率下降，复发率增高。笔者和国内同仁的共同经验是，在西医用药方案的基础上，配合中医分阶段进行辨证论治，对减少药物的副作用、增强患者的体质和提高西药的疗效，均有满意的效果。

2、中医虽无狼疮性肾炎的病名，但依据其临床表现概属于“发热”、“蝴蝶疮”、“日晒疮”、“水肿”、“虚劳”等范畴。其病机要点为“脏腑衰败，热毒炽盛，血脉瘀阻。”因此在狼疮性肾炎的急性活动期多表现为热毒炽盛型；在亚急性期或轻度活动期多表现为阴虚内热型；在缓解期多呈肝肾阴虚型或气阴两虚型；肾病综合征多为脾肾阳虚型或气阴两虚型。治疗时需在辨证论证的基础上，根据病邪的轻重和兼症，酌加清热解毒药，如白花蛇舌草30g半支莲30g；活血化瘀药如益母草30g泽兰15g水蛭4.5g（研细冲服）全蝎10g蜈蚣2条。出现白细胞减少时加用补气养血药，如当归、制首乌、鸡血藤、枸杞子。出现肝功能损害者加养血柔肝药，如当归、杭白芍、枸杞子、黄精等。

3、笔者对27例狼疮性肾炎，临床表现为肾病综合征的患者，采用中西医结合的方法治疗，并设有相应可比性的纯西药对照组18例，。西药治疗组采用标准疗程的激素联合CTX冲击治疗，中西医结合组的治疗是在西药治疗组的基础上，辨证论治，加用中药治疗。结果：中西医结合组27例中完全缓解9例（33.33%），显著缓解13例（48.14%），部分缓解4例（14.81%），无效1例（3.70%），总有效率96.30%。纯西药对照组18例中完全缓解3例（16.67%），显著缓解8例（44.44%），部分缓解3例（16.67%），无效4例（22.22%），总有效率77.78%。中西医结合总有效率高于对照组，两组比较，有明显差异（P＜0.05＝。中西医结合组出现副作用者9例（33.33%），主要是脱发，对治疗无影响。对照组有副作用者13例（72.22%），其中5例需暂时停药，延长疗程。