IgA肾病(IgA nephropathy)是一病理诊断，指肾活检免疫荧光检查肾小球系膜区有大量颗粒状 IgA沉积为特征的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的病因。临床以反复发作的肉眼血尿、持续性镜下血尿，伴有或不伴有轻度蛋白尿为主要表现。本病自1968年法国学者 Berger首次报告以来，世界各地相继均有报道。据统计在我国本病约占原发性肾小球肾炎的26％～36.9％，日本为36％，新加坡则高达56％，欧美国家发病率较低，约占4％～5％。值得注意的是，在原发性肾小球肾炎引起慢性肾衰竭中，IgA肾病约占 l0％～20％。目前由于对IgA肾病发病原因尚不十分清楚，现代医学只能根据其不同的临床表现给予相应的治疗。近年来国内学者采用中医中药治疗本病，取得了一定的效果。现谈一点个人体会，以供参考。

一、发病机制：IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿，故推测粘膜免疫与发病机制相关，这一观点虽得到了部分研究的支持，但也有不同的研究结果，所以对本病的发病原因尚不完全清楚。目前认为 IgA肾病是由多种原因引起的具有相同免疫病理学特征的综合征。临床表现多样，疾病进展速度也差异很大，一般认为儿童患者，有反复肉眼血尿患者，多数肾功能损害较轻，预后较好。发病年龄越大(40岁以后发病)，常有氮质血症 、高血压或大量蛋白尿(>2 g／24 h)。病理改变有弥漫性增殖性病变伴有局灶性肾小球硬化、肾小管萎缩或间质纤维化，新月体数目超过30％者，预后不良。

二、病理改变：主要病变特点是弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生，故IgA肾病的病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎，病变程度可轻重不一。可呈现轻微病变性肾小球肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等多种类型。

免疫病理以IgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴C₃沉积，部分（40%）可有备介素沉积，一般无Ciq、C₄沉积。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但强度较弱，单独IgA沉积者约占15%。

电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈巨大团块样，具有重要辅助诊断价值。

1982年 WHO正式将IgA肾病的肾脏病理改变分为五级：I级：轻微损害；II级：微小病变伴有少量节段性系膜增殖；III 级：局灶节段性肾小球肾炎，少于 50％的肾小球呈现显著变化；Ⅳ级：弥漫性系膜损害伴有增殖和硬化；V级：弥漫性硬化性肾小球肾炎，累及 80％以上的肾小球。实验室检查：有50％的病例，血 IgA水平增高，而血补体成分浓度多正常，有10％～15％的患者血中IgA循环免疫复合物升高，掌侧前臂皮肤活检常可见毛细血管的 IgA和纤维素沉积，尿红细胞形态分析以畸形红细胞为主(≥80％)。

三、IgA肾病的临床表现

IgA肾病是原发性肾小球病中呈现单纯性血尿最常见的病理类型，约占60%~70%。好发于青少年，男性多见。起病前多有上呼吸道感染（咽炎、扁桃体炎），其次为消化道、肺部和泌尿道感染。典型患者常在上呼吸道感染后（24~72小时，偶可更短）出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日。肉眼血尿发作后，可转为镜下血尿。肉眼血尿有反复发作的特点。肉眼血尿发作时可有全身轻微症状，如低热、腰痛、全身不适等，有时有明显的尿痛。另一类患者起病隐匿，主要表现为无症状性尿异常，常在体检时偶然发现，呈持续性或间发性镜下血尿，可伴或不伴有轻度蛋白尿。

四、IgA肾病的临床分类

1、  反复发作肉眼血尿型  此型常在上呼吸道感染或肠道感染期间出现肉眼血尿，持续 2～3 d后变为镜下血尿，如此反复发作。有肉眼血尿时常可伴有不同程度的蛋白尿，肉眼血尿消失后尿蛋白也随之减少或消失。患者一般无水肿及高血压，但常伴有腰痛，可为单侧性或双侧性，体检肾区无明显的叩击痛，此类型多见于儿童，约占本病的20％左右。

2、 无症状性镜下血尿型  镜下血尿常持续存在，尿中红细胞以畸形红细胞为主(≥80％)，可伴有轻度蛋白尿(<1g／24 h)，临床无症状，多在体检时发现而确诊。此类型最多见，约占50％左右。

3、 肾炎综合征型  除持续性镜下血尿外常有轻度蛋白尿、水肿、高血压或缓慢进行性肾功能损害，此类型约占10％～l5％，预后较差。

4、 肾病综合征型  表现为大量蛋白尿、低蛋白血症和镜下血尿，约占IgA肾病的7％～16％。若伴有高血压、肾功能损害，则预后不良。

5、 其他类型  如急进性肾炎综合征，急性肾衰竭，临床上较少见，愈后不良。

五、 IgA肾病的治疗原则  根据临床分类及病理改变确定治疗原则。

1、 反复发作肉眼血尿型 有上呼吸道感染或肠道感染时应及时采用强有力的抗生素和中药治疗，肉眼血尿消失后继续应用中药治疗，并可施行扁桃体摘除。

2、 无症状性镜下血尿型  病理检查为正常或轻微改变的(Ⅰ、Ⅱ级)IgA肾病，可单纯采用中药治疗，必要时配合火把花根片治疗。

3、 肾炎综合征型  治疗重点应放在控制血压，保持肾功能，延缓肾功能的恶化，可采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及中药治疗。

4、 肾病综合征型  可采用分级治疗：l级采用糖皮质激素加中药治疗 (二联疗法)。Ⅱ级采用糖皮质激素、雷公藤多甙片及中药治疗(三联疗法)。Ⅲ级是在 Ⅱ级的基础上加用环磷酰胺(四联疗法)。采取分级治疗的目的是尽可能的少用或不用对人体毒副反应较大的药物。

5、 临床少见的急进性肾炎综合征或急性肾衰竭患者  可选用甲基强的松龙冲击疗法或联合环磷酰胺、抗凝剂及抗血小板聚集药物治疗，必要时配合透析治疗。

六、 IgA肾病的中医疗法

根据 IgA肾病临床表现以血尿为主和感受风热、湿热之邪常可出现肉眼血尿的特点，可参考中医“血证”中治疗“溺血”、“溲血”的经验，进行辨证论治。 中医学认为尿血的病位在肾，其主要的病机是热伤脉络及脾肾不固，正如《景岳全书·血证》中所说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存”。在火热之中，又有实火与虚火之分。外感风热，湿热内蕴，肝郁化火，下焦湿热等皆属实火；而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中又有脾肾气虚及气阴两虚之别。因此，治疗血尿应分清标本虚实，按照“急则治其标，缓则治其本”的原则，进行治疗。基于此种理论，笔者将 IgA肾病血尿分为湿热伤络，阴虚内热，气阴两虚及脾肾气虚四型论治。

1、  湿热伤络型  此型为实证。见于外感风热，湿热内蕴。肝郁化火，以及膀胱湿热引起的急性发作，临床以肉眼血尿为主。治疗的重点应是清热解毒，清除感染，减少抗原的产生。

⑴ 上焦湿热  症见发热，咽喉红肿疼痛，或扁桃体红肿或化脓，或咳嗽，痰粘不利，或皮肤疖肿，腰酸痛，尿赤，尿血，舌红苔黄，脉浮数。治宜疏风清热，凉血止血，药用：金银花 15 g，白花蛇舌草30 g，荆芥 10 g，元参 10 g，牛蒡子 l0 g，山豆根10 g，白茅根 30 g，茜草根 15 g，地锦草 30 g，紫珠草 30 g，桔梗 10 g，生甘草 6 g。水煎 2次兑匀，分3次温服(以下同)。活血止血胶囊(三七等，打为极细粉末，装入0.3 g胶囊)每次6粒、1日3次，口服。

⑵ 中焦湿热  湿热蕴结肠道或肝胆，症见腹痛腹泻，大便不畅或便溏，或口苦胁痛，尿赤尿血，舌红，苔黄腻，脉弦数。治宜清化湿热，凉血止血。药用：柴胡 15 g，葛根 15 g，黄连 10 g，广木香10 g，藿香 10 g，地榆 l5 g，小蓟 30 g，茜草根 15 g，地锦草 30 g，薏米仁 30 g。活血止血胶囊 ，每次6粒，1日3次。口服。

⑶ 下焦湿热  以尿路感染为多见。症见小便黄赤灼热，尿血鲜红，腰痛，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，凉血止血。药用：小蓟 30 g，石韦 30 g，土茯苓 20 g，扁蓄20 g，瞿麦 20 g，生蒲黄10 g，茜草根 l5 g，当归 l0 g，藕节 l5 g，山栀 l0 g，甘草 6 g。活血止血胶囊，每次6粒，1日3次，口服。

2、 阴虚内热型  症见腰酸腰痛，手足心热，口干咽燥，尿液持续有镜下血尿，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清热，凉血止血，药用：生地 20 g，女贞子 15 g，旱莲草 15 g，丹皮 10 g，白茅根 30 g，石韦30 g，地锦草 30 g，茜草根 30 g，当归 15 g，苍术10 g。活血止血胶囊，每次 6粒，1日3次，口服。此型属虚中夹实证，治疗应扶正祛邪，扶正以调整脏腑阴阳，祛邪以清除循环免疫复合物，方中当归、苍术独具此功。以下两证亦如此。

3、 气阴两虚证  指脾气虚和肾阴虚并见。症见疲乏无力，腰膝酸软，手足心热，口干思饮，镜下血尿持续不消，舌淡红苔薄白，脉细数。治宜益气养阴，凉血止血。药用：生黄芪 30g，太子参 15 g，当归15 g，生地 15 g，女贞子 15 g，旱莲草15 g，白茅根30 g，地锦草30g，茜草根 I5 g，藕节15 g，苍术 10 g，活血止血胶囊，每次6粒，1日3次，口服。

4、 脾肾气虚型  镜下血尿日久不消，症见体倦乏力，纳差腹胀，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色少华，舌淡红，苔白厚，脉沉细。治宜健脾固肾，活血止血。药用：生黄芪 30 g，党参 15 g，当归 15 g，女贞子 15 g 旱莲草 l5 g，枸杞子 10 g，苍术 15 g，蒲黄炭 10 g，茜草根 15 g，小蓟 30 g，山药 25 g，益智仁 10 g。止血胶囊，每次 6粒，1日3次，冲服。治疗血尿，或凉血止血，或活血止血，或二者兼用，决不能见血止血，偏用炭性收敛。对久病血尿，更应加强活血化瘀之品，如桃仁、红花、川芎、三七之类，方能收效，IgA肾病血尿尤为如此。