肾病综合征（nephrotic syndrome NS）是由于肾小球基膜的损伤、肾小球滤过屏障破坏引起血浆蛋白大量从尿中丢失所产生的病理生理状态。临床上以大量蛋白尿（＞3.5g／d）、低蛋白血症（血浆白蛋白≤30g/L）、水肿和高脂血症为特征的临床综合征。
一、病因
肾病综合征根据病因可分为原发性和继发性两大类，前者为原发于肾小球疾病，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎和急进性肾小球肾炎；后者则是由全身性疾病损伤肾小球所致，如过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、糖尿病、乙肝病毒相关性肾小球肾炎等。这里讲的是原发性肾病综合征。
二、诊断要点：
（一）大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量＞3.5g；
（二）低蛋白血症， 血浆白蛋白≤30g/L；
（三）水肿：为局部或全身水肿，严重者有浆膜腔积液，但也可不出现水肿；
（四）高脂血症：部分患者出现高脂血症，表现为高胆固醇血症和／或高甘油三酯血症，并可伴有低密度脂蛋白（LDL）及极低密度脂蛋白（VLDL）升高。
其中以（一）、（二）项为必备条件。但必须注意的是，严重的低蛋白血症时，尿蛋白排出量常减少，达不到上述标准。确诊时必须在排除各种继发性肾病综合征后，方可诊断为原发性肾病综合征。
三、病理类型及其临床特征
原发性肾病综合征的病理类型主要有微小病变肾病、局灶性节段性肾小球硬化和膜性肾病。此外还有系膜增生性肾小球肾炎和系膜毛细血管性肾小球肾炎。
（一）微小病变病（MCN）：光镜下突出的特征是肾小球无明显病变或呈微小病变，毛细血管壁薄而精致。系膜细胞可轻微增生，上皮细胞可增大。如出现系膜基质增加改变者，往往对糖皮质激素依赖或抵抗的倾向。免疫荧光所见肾小球中无免疫球蛋白和补体沉积。电镜的特征性改变是肾小球毛细血管上皮细胞的足突融合和裂孔闭塞。
本病好发于儿童（占儿童肾病综合征的80%），血尿和高血压少见。老年患者中，高血压和肾功能损害者较多见。本病发病前常有上呼吸道病毒感染史，与蛋白尿发生的间隔期很短。大多数患者对糖皮质激素治疗敏感，通常使用10~14天开始利尿、消肿，蛋白尿在数周内转阴，但容易复发。
（二）局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）：免疫荧光可见IgM和C3在肾小球病变部位呈团块状沉积。光镜下肾小球病变呈局灶、节段性分布，以系膜基质增多、血浆蛋白沉积及球囊粘连为主要表现，伴有少量系膜细胞增生。电镜下可见系膜基质增多，电子致密物沉积，肾小球上皮细胞广泛足突融合。
本病以青少年多见，男性多于女性，起病较隐匿，临床主要表现为大量蛋白尿或肾病综合征。多数病人有血尿，常伴有高血压和肾功能损害。本病对激素和细胞毒药物治疗的反应性较差，激素无效者达60%以上。
（三）膜性肾病（MN）：免疫荧光是免疫球蛋白和补体沿毛细血管襻或基底膜，呈细颗粒样沉积，以IgG强度最高，也可有IgA和IgM的沉积。光镜下表现为肾小球基底膜弥漫性增厚。电镜可见基底膜上皮下电子致密物沉积，上皮细胞广泛足突融合。
本病好发于中老年人，男性多见，发病的高峰年龄为50~60岁。起病隐匿，多数患者表现为肾病综合征。大多数患者起病时无高血压，肾功能正常或轻度受损。动静脉血栓的发生率高，尤其是肾静脉血栓最为常见。肾10年存活率为65%。此类患者中，男性，年龄＞50岁，持续大量蛋白尿、高血压、肾功能受损、肾小管萎缩和间质纤维化者，预后差。如果合并新月体肾炎或阶段性硬化，预后更差。
（四）系膜增生性肾小球肾炎（MesPGN）: 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG（我国多见）或IgM沉积为主，均常伴有C3于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积。电镜下在系膜区，有时还可在内皮下见到电子致密物。
本组疾病在我国的发病率很高，约占肾活检病例的50%，在原发性肾病综合征中约占30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。患者多为隐匿起病，常在不知不觉中出现大量蛋白尿。本组疾病中，非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约30%患者表现为肾病综合征，约70%患者伴有血尿；而IgA肾病者几乎均有血尿，约15%患者出现肾病综合征。随肾脏病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。本组疾病呈肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效较好，重者疗效差。
（五）系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN），又称膜增生性肾炎（MPGN）。光镜下可见系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。
本病男性多于女性，好发于青壮年。约70%患者有前驱感染，发病较急，近30%可表现为急性肾炎综合征，部分为隐匿起病。60%患者表现为肾病综合征，几乎所有患者均有血尿，并常有肉眼血尿。肾功能损害，高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%~70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。
四、中西医结合一体化治疗方法
目前肾病综合征的治疗主要使用糖皮质激素、细胞毒药物，但这类药物的副作用大，为了最大限度的减少药物的副作用，提高疗效，减少复发。实践证明：只有采用中西药有机结合的一体化治疗措施，取长补短，充分发挥中西医各自的优势，才能取得最好的疗效。下面介绍我个人在这方面的一些经验。
（一）大剂量激素首始治疗阶段
激素的首始剂量一定要用足，才能诱导肾综迅速缓解。成人泼尼松的用量1mg·㎏－1·d－1, 小儿用量为60 mg ／m2, 凌晨1次顿服，连服6～8周。年龄越小，用量越大，但每天不超过80mg。如患者肝功能有损害，则应改用甲基泼尼松龙，剂量与泼尼松相等。按中医学理论来说，激素属燥热之品，大剂量长期服用会导致人体阴液亏损，阴不潜阳，产生阴虚火旺的症候，临床表现为兴奋失眠，潮热盗汗，五心烦热，食欲亢进，口干舌燥，满月脸，多毛痤疮，舌质暗红，脉象弦数或细数。这也正是激素的副作用，因此在此阶段应采用滋阴降火法治疗，常用滋阴降火汤（作者经验方）加减，药用：生地30g玄参15g丹皮15g地骨皮15g女贞子15g旱莲草15g知母15g黄柏10g益母草15g地龙15g，每日1剂。既能拮抗外原性激素的反馈抑制作用，减轻和减少激素的副作用，又能提高肾综患者对激素的敏感性。
（二）激素减量阶段
大剂量激素连续治疗6~8周后，开始每周递减原剂量的10%，成人每周减量一般为5mg。在减量至小剂量后（成人0.5~0.75mg·kg-1·d-1，小儿0.75~1mg·㎏-1.·d-1）每2周递减5 mg（儿童为2.5 mg）直至维持剂量。如果经4~6周大剂量激素治疗病情不见好转，或部分有效（尿蛋白减少＜3g/d，或较疗前减少一半以上，水肿等症状有所减轻），则应按难治性肾病综合征治疗方法治疗。此阶段由于激素的减量，可出现不同程度的激素撤减综合征，患者常出现疲乏无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足心热，口干咽燥，舌红少苔，脉象细数等气阴两虚证，治宜益气养阴，活血通络，常用益气健肾汤（作者经验方）加减，药用：黄芪30~60g 太子参15g当归15g 生地20g 女贞子15g 旱莲草15g益母草15g 莪术15g石韦30g，每日1剂。通过激素减量阶段，阴虚火旺症候逐渐缓解，但由于“壮火食气” ，对人体气阴的耗损非常严重，因此这一阶段重在益气养阴，既可防止出现激素撤减综合征，又可巩固疗效。方中重用黄芪，是由于该药具有提高血浆蛋白的水平、改善血脂代谢紊乱、降低血液高凝状态、减少蛋白尿和降低IL-6的作用。
（三）激素维持治疗阶段
在完成激素减量阶段后进入维持治疗时（成人0.125 mg·kg-1·d-1，小儿0.4~0.5mg·㎏-1.·d-1），每1个月递减2.5 mg，直至减完。此阶段激素量已接近人体生理剂量，副作用较少，患者常表现疲乏无力，腰膝酸痛，少气懒言，食欲欠佳，怕冷甚至畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细等脾肾气虚（或阳虚）症候，证型由气阴两虚证转变为脾肾气（或阳）虚证，治疗上就应温肾健脾，活血通络，常用补阳健肾汤（作者经验方）加减，药用：黄芪50g当归15g 锁阳15g 淫阳藿15g 菟丝子10g女贞子10g炒苍术15g 益母草15g 莪术15g，每日1剂。有助于调节机体免疫功能，巩固疗效，防止复发。我在应用补阳药时，多选用温而不燥之品，如锁阳、淫阳藿、菟丝子，以防大热大燥之品损耗刚刚恢复的肾阴。
五、应用糖皮质激素时的注意事项
（一）肾病综合征患者常有水肿，严重者可伴有胸水、腹水，首始应用激素时成人体重应按理想体重计算。我国成人理想体重（㎏）＝〔身高（cm）–150〕×0.6＋49；儿童体表面积（m2）＝体重（㎏）×0.035＋0.1。若体重超过30㎏，应在1.1基础上每增加5㎏，体表面积应增加0.1 m2。
（二）肾综患者有以下情况之一者往往对激素的疗效不好：①持续血肌酐升高，或SCr＞353.6umol/L者不宜使用激素，因此时已达氮质血症期，肾脏有严重病变，间质也有纤维化，而激素对这些病变无效；②持续性高血压，或舒张压≥115㎜Hg；③选择性蛋白尿的情况差（SPI﹤0.2）；④尿FDP较高；⑤有较严重的镜下血尿；⑥年龄＞45岁，因为，此时病人微小病变病（MCD）和早期系膜增生性肾炎（MesPGN）的发生率较低，而膜性肾病（MN）的发生率较高；⑦病程超过6个月.
（三）肾综患者有以下表现之一者，绝对禁忌使用激素：①抗菌药不能控制的细菌感染和真菌感染；②消化道溃疡；③精神病、角膜溃疡、骨质疏松；④充血性心衰、糖尿病、活动性肺结核、孕妇。但对一些病情较重并有使用激素的指针，也可在严密控制副作用的处理下使用激素。
（四）长期应用激素的患者易发生感染、药物性糖尿、骨质疏松等副作用，应密切观察，及时处理。
六、临证经验
（一）儿童原发性肾病综合征，80%以上是由微小病变病引起的，可先试用糖皮质激素标准疗程治疗，如效果欠佳，再考虑作肾活检。对成年人，特别是年龄较大者，应尽早作肾活检，根据不同的病理类型，采取不同的治疗方案。
（二）中医没有肾综的名称，但根据其临床表现可散见于“水肿”、“虚劳”、“癃闭”等病证中。中医认为本病的病机主要是本虚标实。本虚是指肺、脾、肝、肾功能的失调，引起脏腑阴阳、气血虚衰，其中以脾肾亏虚最为重要。肾虚不能通调水道，水液代谢失调，引发水肿；肾气不足，封藏失职，精气外泄，出现大量蛋白尿；脾虚则精微物质，生化无源，加之肾失封藏，导致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症；脾主运化，脾虚不能运化水湿，水湿内停，水肿加重；脾肾俱虚，损及肝脏，肝阴亦虚，出现阴虚阳亢证，如头晕目眩，血压升高。
标实是指风邪、湿热和血瘀。
风邪上受，首先犯肺，故风热、风寒之邪常作为诱发因素而引发肾综的发生、复发或加重。
湿热之邪是肾综最多见的标实证之一。其形成原因：一是大剂量激素和细胞毒药物地使用，损伤肝脾所致；二是脾肾亏虚，水湿内生，郁久化热，而成湿热；三是饮食不节或外感湿邪，湿热久恋，伤津耗气，使脾肾更虚，病变迁延不愈。
血瘀既是病因，又是病理产物，引起血瘀的原因主要有：一是湿热内蕴，阻遏气机，血运不畅而致瘀；二是脾气虚弱，不足以推动血液运行而致瘀；三是久病入络，气血瘀阻；四是长期大剂量应用激素和细胞毒药物，导致肝脾俱虚，气血亏损所致。故肾综患者普遍存在血液高凝高黏状态。
（三）祛邪注重湿热、血瘀
1、肾综在应用大剂量激素治疗阶段，感染特别是上呼吸道感染，是病情复发、恶化的危险因素。咳嗽、咳痰、咽喉肿痛等上呼吸道感染症状，中医辨证则为上焦湿热；尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，中医辨证为下焦湿热，足见感染和湿热的病因相同，只是中西医在理论上解释有所不同，因此我主张在肾病综合征的病程中，只要有湿热证存在，必须清除湿热，才能使病情缓解，所以我提出“湿热不除，蛋白难消”的观点。清除湿热我常用清热健肾汤（作者经验方）加减治疗，药用：白花蛇舌草30g 半枝莲30g 清风藤30g石韦30g 龙葵15g 蝉蜕10g 益母草30g，每日1剂。感染重者也可选用敏感抗生素治疗。
2、肾综患者普遍存在血液高黏、高凝状态，中医辨证也常发现患者有面色晦暗，腰部疼痛，舌质暗红或有瘀点、瘀斑等血瘀见证。所以，我常在治疗的各个阶段主方中加入活血化瘀药，如当归、益母草、泽兰叶、川芎、三七、水蛭等。必要时也可用川芎嗪注射液400～600mg＋5%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日1次，连续14天为1疗程。川芎嗪是从中药川芎中提取的四甲基吡嗪，具有抗血小板聚集，提高红细胞表面电荷，恢复受损红细胞的变形能力，扩张微血管，抑制微血栓形成，降低高血凝及全血黏度，改善微循环，增加肾血流量及肾小球滤过率等作用。所以我提出“瘀血不去，肾气难复”的观点。
（四）不要轻易给肾病综合征患者输血浆制品：肾病综合征患者由于丢失大量尿蛋白、血浆蛋白水平低下、高度水肿，输注血浆制品虽然可以提高患者血浆胶体渗透压，有助于水份从第三间隙（皮下组织及体腔）返回血循环，帮助利尿，但这样作的结果是弊多利少。一是，输入的血浆蛋白于24~48小时内即全部从尿中排出，根本无法持续维持患者血浆蛋白水平；二是，频繁输注血浆制品反而给肾脏造成危害。因为输入的血浆蛋白很快经肾脏从尿排出，造成或加重肾小球内高压、高灌注及高滤过，肾小球长期处于这种状态即可诱发“蛋白超负荷肾病”（肾小球脏层上皮细胞从肾小球基底膜上剥脱），进而促进局灶节段性肾小球硬化的发生；同时，大量蛋白质从肾小球滤过，也会导致近端肾小管上皮细胞对其大量重吸收，诱发肾小管损伤；肾小球滤过的蛋白质被肾小管重吸收后，还可通过一系列机制导致肾间质炎症及纤维化。所以，频繁输注血浆制品可导致肾小球及肾小管损伤，诱发肾间质炎症及纤维化，造成患者对糖皮质激素及免疫抑制剂疗效变差，肾功能恶化。三是，输注血浆制品还可引起过敏反应及输血传播感染（如乙型及丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病毒感染等）。
那么，临床上是否完全不能给肾病综合征患者输注血浆制品呢？也并非完全如此，对绝大多数肾病综合征患者而言，输注血浆代用品（如低分子右旋糖酐），既能扩容、利尿，又无输血传播感染的危险，而且价格低廉。如果不能应用血浆代用品，患者尿量又少于400ml/d时，或合并重度感染的患者，均可应用血浆制品。
（五）笔者于1991~1994年对符合原发性肾病综合征诊断标准的132例患者随机分为两组，对照组54例，采用标准疗程的激素治疗，治疗组78例采用激素+中药的中西医结合分阶段治疗。结果：经8个月治疗，治疗组和对照组的完全缓解加显著缓解率分别为65.4%和37.0%，总有效率分别为88.5%和59.3%，有显著差异（P＜0.01），提示中西医结合分阶段治疗可提高临床疗效。同时观察到对减轻激素的副作用和减少复发，治疗组明显优于对照组（P＜0.01）。[中国中西医结合杂志1994，14（11）：658]。