慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF.简称慢性肾衰竭）是在各种慢性肾脏病（CKD）导致的肾功能进行性、不可逆损害，并伴有代谢废物和毒素潴留、水电介质和酸碱紊乱以及肾脏内分泌功能低减等表现的临床综合征。

一、病因

各种CKD，包括各种原发、继发或先天性的肾小球、肾小管以及肾血管性疾病，都可引起CRF。我国以慢性肾小球肾炎多见，但近年来糖尿病和高血压所致的肾损害有逐年增加的趋势。                 

二、发病机制

1、肾功能恶化的一般机制：包括健存肾小球血流动力学的改变（高灌注、高滤过和肾小球微血管内高血压）、肾小球通透性改变和尿蛋白排出增加、脂代谢紊乱、肾小管间质的高代谢、饮食中蛋白质负荷、尿素-血管紧张素醛固酮系统以及高血压等。

2、尿毒症的发病机制：包括尿毒症毒素潴留、矫枉失衡、营养缺乏与失调、内分泌功能紊乱等。

三、临床表现

慢性肾衰竭患者早期常无明显的临床表现, 随着肾功能恶化，逐渐出现代谢紊乱和全身各脏器功能异常，其表现如下。

（一）水电解质紊乱：随GFR下降，易出现水钠潴留、高钾血症、高磷血症、低钙血症以及高尿酸血症等。

（二）酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒，表现为阴离子间隙增高、正氯性酸中毒。早期隐匿，重者则出现呼吸加深、嗜睡、神志不清、以致昏迷。

（三）消化系统：CRF患者常有食欲不振，随着病情加重，发展至尿毒症时多有恶心、呕吐。可出现消化道黏膜水肿、出血和溃疡等。

（四）呼吸系统：酸中毒时呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。尿毒症患者可引起尿毒症肺炎。

（五）心血管系统：高血压、冠心病、心率紊乱、充血性心力衰竭、尿毒症性心包炎等，50%以上尿毒症患者死于心血管合并症。

（六）神经系统：包括尿毒症脑病和周围神经病变。前者早期表现为注意力不集中、嗜睡、失眠、继之为轻度行为异常、记忆力减退伴神经肌肉兴奋症状，晚期表现为抑郁或躁狂、幻觉、精神错乱等精神症状。周围神经病变中，感觉神经受累早于运动神经，下肢早于上肢，肢体远端早于近端，其中以“不宁腿综合征”常见。

（七）血液系统：主要为贫血和出血倾向。贫血为正细胞、正色素、低增生性，主要由于肾脏产生红细胞生成素（EPO）减少。其他原因有缺鉄、叶酸缺乏、甲状旁腺激素增高和红细胞寿命缩短等。出血倾向可见皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多和消化道出血。

（八）内分泌系统：有EPO、1，25-（OH）2D3降低，性类固醇和生长激素减少，泌乳素升高和胰岛素半衰期延长，继发甲状旁腺亢进等。

（九）代谢紊乱：尿毒症患者常有高甘油三酯血症，高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白升高，而胆固醇水平正常。蛋白质代谢呈负氮平衡以及必需氨基酸减少等。

（十）肾性骨病：CRF时因钙和磷紊乱、维生素D代谢异常以及继发性甲状旁腺功能亢进而致。包括骨软化、纤维性骨炎、骨硬化及骨质疏松等。可分为高转化性骨病、低转化性骨病以及混合性骨病。

四、诊断与鉴别

（一）诊断标准

1、临床诊断标准：国内标准（参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组1993年拟定标准）

（1）内生肌酐清除率（Ccr）< 80ml/min。

（2）血肌酐（Scr）>133μmol/L。

（3）有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。

2、临床分期标准：

Ⅰ期：肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期)：GFR 80～50ml/min/1.73m2，此期临床上除有原发疾病表现外，尚无肾衰竭症状。血肌酐正常。

Ⅱ期：肾功能不全失代偿期（又称氮质血症期）：GFR 50～20 ml/min/1.73m2，，血肌酐高于正常值，但低于450μmol/L。临床上可有轻度乏力、食欲减退和轻度贫血等。

Ⅲ期：肾功能衰竭期(又称肾衰竭期)：GFR 20～10 ml/min/1.73m2， Scr451～707μmol/L。贫血较明显，常有夜尿、等张尿以及电解质失调，如轻度至中度代谢性酸中毒、水钠潴留、低钙血症、高磷血症等，一般无高钾血症。可有胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。

  Ⅳ期：肾功能衰竭终末期(尿毒症期)：GFR/或Ccr<10ml/min/1.73m2，Scr>707μmol/L。出现尿毒症症候群，出现严重的各系统症状，尤以胃肠道、心血管和中枢神经系统症状更加突出。水、电解质严重失调，常有明显的代谢性酸中毒。

（二）目前推荐使用K/DOQI有关CKD的功能分期标准

1、美国肾脏基金会在2002年制订的K／DOQI《慢性肾脏病临床实践指南》规定，已被国际肾脏病学界普遍接受，该指南规定有下面一项异常即能诊断慢性肾脏病（CKD）：

（1）肾脏损伤(肾脏结构或功能异常，表现为病理学、血、尿或影像学检查异常，≥3个月。

（2）GFR≤60ml/min/1.73m2，≥3个月。

2、K/DOQI对CKD的分期和治疗建议 如表1。

   表1             K/DOQI对CKD的分期和治疗建议

（三）鉴别诊断

1、急性肾功能衰竭(ARF)：(1)以往无慢性肾病或可能影响到肾脏的全身疾病的病史；有无导致ARF的肾前性，肾实质性或肾后性因素。(2)ARF时常无尿量增多,贫血加重等征候。(3)肾脏大小：ARF患者X线腹部平片/或B超检查肾脏往往正常大小或稍增大。(4)指甲肌酐测定：指甲肌酐代表2～3个月前血肌酐的水平，若指甲肌酐与血肌酐同时升高，则倾向于CRF；反之指甲肌酐正常而只有血肌酐升高，则可能为ARF。（5）肾功能急剧恶化,Scr每日升高≥44.2umol/L。

2、糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒时，患者亦有呕吐、嗜睡、酸中毒和蛋白尿，甚至昏迷等症状，但根据糖尿病史，尿有酮体和葡萄糖，血糖升高，可与尿毒症鉴别。

3、高血压脑病：有头痛、呕吐、抽搐甚至昏迷，但BUN、Scr一般不升高，CO2-CP亦不降低，大多数无明显尿改变，故易与尿毒症相鉴别。

五、治疗

目前国内外治疗CRF的非透析疗法普遍采用低蛋白饮食（LPD）+必需氨基酸（EAA）或α-酮酸（KAA）+ACEI／ARB 方案治疗，对抑制和延缓CRF的进展及一系列代谢紊乱，有一定的作用。若在此基础上配合中医辨证论治（ZBZ）对改善临床症状，提高患者生存质量有更好的效果。我个人将之称为中西医结合一体化治疗，其方案如下：

Ⅰ期：采用LPD（0.8g／Kg·d）+ ACEI／ARB+ ZBZ

Ⅱ期：采用LPD（0.8g／Kg·d）+ ACEI／ARB+ ZBZ

Ⅲ期：采用LPD（0.6g／Kg·d）+ ACEI／ARB+ ZBZ+对症治疗

Ⅳ期：采用透析治疗+LPD（0.4g／Kg·d）+ ARB+ ZBZ+对症治疗

（一）饮食治疗：在疾病的早期即开始应用，以延缓肾功能进一步恶化。主要包括低蛋白饮食（LPD）加必需氨基酸（EAA）或α-酮酸（KAA），根据GFR/Ccr值适当调整,以不产生负氮平衡为原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱，应用此法，不仅可以纠正氨基酸的代谢紊乱，还可以改善蛋白质的营养状况。

当GFR<50ml/min时：（1）在LPD的基础上口服或静脉滴注肾必需氨基酸:成人口服9～23g/d；静脉滴注250ml/d,每分钟<15滴，10天1疗程。根据病情休息3天后行下1疗程。（2）口服肾灵[Ketosteril开同片(复方α-酮酸片)], 每次4～6粒，每日3次，进餐时服用。以促进机体利用尿素合成非必需氨基酸，继而与必需氨基酸合成人体蛋白质，达到降低血尿素氮、肌酐、血磷的目的（见表2）。

表2         合理的饮食＋氨基酸疗法（LPD＋EAA/KAA）

（二）对症治疗

    （1）治疗原发病，控制蛋白尿：蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，还是病情进展的独立危险因素。

（2）控制感染：根据GFR/Ccr值适量使用抗生素, 忌用肾毒性药物。

（3）降低血压，靶值BP<130/80mmHg：常用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的洛汀新10mg,q.d，p.o（ACEI类药物在Ccr<30ml/min或Scr>354umol/L时慎用），血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)的科素亚50mg,q.d，p.o，钙离子通道拮抗剂（CCB）的代文5mg, q.d，p.o等，可单用或联合应用。

（4）纠正贫血，靶值HGB>90g/L：当Hct<30vol%时,即开始使用促红细胞生成素（EPO）, 每次3000U～6000U,2～3次/w,H,同时补充铁剂、叶酸、维生素B12等。

（5）降脂治疗:高脂血症导致肾功能减退,与肾病恶化形成恶性循环。降低血脂可降低周围血管阻力，增加心排出量，改善内皮细胞功能，从而提高GFR。

（三）对症处理：如积极纠正心衰、水电解质紊乱及酸碱平衡失调,降低血脂,控制血糖, 解除梗阻等。适当补充维生素B、C、D、E和Zn等微量元素。

    （1）纠正代谢性酸中毒：轻症[Co2-CP在20～15.7mmol/L(45～35vol／d1)]可予碳酸氢钠片，1～2g，tid，p.o；若血钙低者，可用碳酸钙，5～10g/d，既可减轻酸中毒，又可提高血钙水平。重症[Co2-CP降至13.5mmol/L(45～35vol／d1)]者,应静脉补碱,可选用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠。对忌用钠盐的患者,可采用三羟甲基氨基甲烷(THAM)。

（2）纠正水电解质平衡失调:

① 有明显脱水,又无严重高血压，心脏扩大及心力衰竭者,可补充5%葡萄糖生理盐水1000～2000毫升，静脉滴注；有严重高血压、心脏扩大及心力衰竭者, 补充5%葡萄糖液1000～2000毫升，静脉滴注。

② 有明显浮肿、严重高血压、心力衰竭以及晚期尿少、无尿者，应限制液体入量(每日入量可按患者前24h的尿量加500ml计算。发热患者体温每升高摄氏1度另加100ml)。

③多尿伴有失钾者应适当补充口服钾制剂,尽量不使用静脉补钾。少尿或无尿等因素引起高血钾时，常用10%葡萄糖液300ml加普通胰岛素15单位和/或5%碳酸氢钠溶液200ml，静脉滴注；若出现心律失常,采用10%葡萄糖酸钙10～20ml,静脉缓慢注入。

（3）纠正酸碱平衡失调:低钙血症和高磷血症者，口服葡萄糖酸钙、维生素D(特别是活性高的1,25-羟化D3)；当发生低钙搐搦时，应静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml。可帮助提高血钙水平、降低血磷和改善肾性骨病。

    （4）纠正心力衰竭:水钠潴留、高血压、贫血、代谢产物蓄积都是导致心力衰竭的原因。治疗以血液透析最有效。洋地黄的效果较差,如用地高辛、西地兰,用常规量的1/2～3/4量。

    （5）利尿疗法:常用批泮利尿剂如速尿，从一般剂量开始，可达160～320mg/d),使每日尿量达到1500ml以上，7～10天后血中尿素氮有时可明显下降。但当GFR<10ml/min/1.73m2时，对利尿剂反应差，利尿疗法往往无效,可扩容后利尿。

（6）蛋白合成激素疗法:苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮25～50mg，隔2～3天肌肉注射1次，可促进蛋白质合成，减轻氮质血症，并有促进红细胞生成素的作用，能改善贫血状态。

（四）肾脏替代治疗

肾脏替代治疗是目前治疗终末期肾功能衰竭（ESRD）的唯一有效的方法，其主要包括：腹膜透析、血液透析和肾移植等。

（1）腹膜透析：主要分为连续性和间歇性两种。目前，最常用的腹膜透析方式为持续不卧床腹膜透析(CAPD)，适应证：具有慢性肾衰的一般透析指征,且有以下情况者：①伴血管通路困难者；②伴心、脑血管系统不稳定者；③伴出血倾向者；④糖尿病肾病导致的慢性肾衰；⑤婴幼儿及儿童、老年患者；⑥无法耐受血液透析者；⑦无血透医疗条件者。禁忌证：①腹部皮肤感染而无法置管；②腹膜广泛粘连、纤维化；③严重腹胀或肠胀气；④腹腔肿瘤；⑤近期行腹部手术且吻合口未愈合或有引流者；⑥腹腔与胸腔有交通；⑦严重肺功能不全；⑧妊娠晚期；⑨多囊肾并多囊肝致腹腔容积和腹膜面积严重减少者；⑩严重高分解代谢。

标准的CAPD方式每日常规换液次数为4次，日间进行三次换液，每次透析液在腹腔内停留6h左右予以排出，然后灌入新腹透液，夜间最后一袋腹透液可留腹过夜，至次日晨排出，如此循环进行。目前常用的腹透液浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，标准容量有1.0L、1.5L、2.0L三种，主要成分以葡萄糖作为渗透剂，乳酸盐作为缓冲碱，以及一些电解质成分。

（2）血液透析：是ESRD治疗目前最常用的方法,当GFR/Ccr≤10ml/min左右即可开始血透治疗，糖尿病肾病患者更宜早期透析。其它指标如：①BUN≥28.6mmol/L，Scr≥707umol/L；②有高钾血症；③严重代谢性酸中毒；④有尿毒症症状；⑤有水潴留，如浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭；⑥并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状。血液透析的相对禁忌证有：休克或低血压；严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；严重贫血；严重出血倾向；脑血管意外；晚期肿瘤或极度衰竭、临危患者；精神异常，不合作者。

一般常规的血液透析日程为每周2～3次，每次4小时，治疗中当注意营养不良问题以及其急性并发症，如低血压、肌肉阵挛、失衡综合征、透析器相关反应及技术意外等，需积极处理。

（3）肾移植：肾移植可提高CRF患者的生活质量。一般移植肾来源于尸体肾或活体肾，且需进行严格的组织配型，要求ABO血型一致，另有HLA配型、细胞毒试验等。对术后患者长期使用的抗排斥药物一般为三联：激素加硫唑嘌呤[或骁悉（MMF）]加环孢素（Cs-A）（或FK506）；亦可加OKT3或ATG成四联。移植后常见的内科并发症有感染、高血压、肝功损害及代谢并发症等，其中感染是最常见的并发症，也是导致患者死亡的主要原因。移植后若发生急性肾衰仍需透析过渡，若出现超急排异或慢性排斥，移植肾功能丧失，则再回到透析维持生命。

（五）中医治疗

祖国医学文献中没有“慢性肾衰竭”的病名,但依据其发病特点、临床过程，可归结于“关格”、“肾风”、“癃闭”、“溺毒”、“虚劳”等病范畴。《伤寒论·平脉法》指出：“关则不得小便，格则吐逆”。龚廷贤在《寿世保元》中指出：“溺溲不通，非细故也，期朝不通，便令人呕，名曰关格。”李中梓在《证治汇补》中说：“既关且格,必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭,格因上而呕吐，阴阳闭绝，一日既死，最为危候。”《景岳全书·癃闭》则说：“小水不通是为癃闭,此最危最急证也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。” 此外，何廉臣在《重订广温热论》中指出：“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕，视力蒙胧,耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏惊厥，不省人事，循衣摸床摄空,舌苔起腐，间有黑点。”这些描述与慢性肾衰晚期出现尿少尿闭、恶心呕吐等证侯极为相似。但由于临床表现阶段及特点不同，辨证过程还须以病因病机为依据，参照中医学溺毒、虚劳、关格等病证。

慢性肾衰主要是由于病变迁延日久，脏腑功能虚损，其中以肝脾肾虚损为主，病情逐渐发展而加重。多由外感风邪湿热，内伤情志、饮食劳倦、酒色无度等,致脾肾虚损, 脾虚则运化无权,肾虚则开阖失司,日久气损及阳,阳损及阴,最后导致肾气衰惫，分清泌浊失司, 浊毒内停壅滞,瘀血阻滞而发诸证。肺、脾、肾三脏功能虚损，三焦决渎无权，膀胱气化不利，均可使水液代谢障碍，而发生水液平衡紊乱导致水湿停聚；水湿蕴蓄不化，日久化热，湿与热合，则形成湿热之证；肾为“先天之本”，“肾主水”，“主藏精”，内寓真阴真阳,阴虚日久则必伤阳，阳虚则清浊分泌功能减退,导致湿浊留滞；肾阳虚失于温煦，则脾阳亦伤，脾阳虚失其健运,则水谷生化乏源，无以化生精微物质,临床上出现贫血、倦怠、纳呆。此外,中医还有血水同源之古训，《素问·调经论》曰“瘀血不去，其水乃成”；《金匮要略》“血不利则为水”；《血证论》“瘀血化水，亦发水肿”。 所以,脾肾虚损，水湿不得健运而内蕴，因虚致瘀,血水同源,则必浊毒壅留，血运受阻而瘀滞，是其主要病理特征。

总之，本病涉及五脏六腑多个脏器，病机变化复杂，整个病变过程中以正虚为纲,邪实为目, 属虚实挟杂之候,是本虚标实的重症。其病机之本是肾阳衰微，脾阳亏损；肾阴耗竭，肝阳上亢；真阳不足，真阴耗竭，并可阳损及阴，累及心、肝等脏。邪实主要是浊邪壅盛，弥漫三焦,导致气血瘀滞为患。水毒湿浊是贯穿始终之病邪；脾肾虚衰，浊毒潴留为病机之关键；精血亏损,阴损及阳、肾阳衰微是其主要的病理变化；而脾肾两脏则是损害的主要病位，整个病变过程中则以本虚、标实为主要表现。

1、辨证论治

慢性肾衰的辨证，以脏腑气血虚弱，尤以脾肾虚衰为主，湿浊邪毒壅阻为标。病变初期，以脾肾气虚兼风寒湿邪多见；病变中期，正虚渐甚，以气阴两虚,邪浊内壅渐重为主；病变后期，脾肾更亏，以脾肾阳虚挟湿热、瘀血、浊毒阻滞更为突出。

（1）脾肾阳虚型

    ①主症：见先有全身疲乏，气短懒言，容易感冒，纳呆腹胀，腰膝痠软，大便溏薄，小便清长，继则畏寒肢冷，面色晄白或晦滞，口淡不渴，舌偏淡体胖，有齿印，苔白或白腻，脉沉弱或沉弦。

②治法：补气健脾温肾。

③方药：香砂六君子汤合金匮肾气丸加减。

党参15g   黄芪30g   炒白术10g   茯苓15g   木香10g   砂仁10g    薏苡仁30g 

山药15g   续断10g   桑寄生10g   杜仲10g   巴戟天10g   仙灵脾10g

加减：若偏阳虚，水肿明显者，加附子10g、肉桂6g、椒目10g、车前子15g；兼脾虚湿困者，加制苍术10g、白豆蔻10g、藿香10g；脾虚腹泻者，加炒扁豆衣10g、补骨脂10g、干姜10g。

脾肾阳虚浊邪化热证：症见心烦不安，口苦纳呆，恶心呕吐，腹胀便结，小便短涩，苔多黄腻而垢浊，脉濡细或弦细带数。治以健脾降逆，和胃清热。方用温脾汤合黄连温胆汤加减：人参3g，附子9g，大黄15g,黄连9g,姜半夏9g,生姜9g，茯苓15 g，竹茹9g、枳壳9g。 

脾肾阳虚浊邪化寒证：症见形寒怯冷，口淡无味，不思饮食，恶心呕吐，腹胀便溏,尿少，苔白腻或白滑，舌质淡胖，脉多沉细或沉弦。治以健脾降逆，温中止呕。可用温脾汤合吴茱萸汤加减:人参3g,附子9g，肉桂6g，吴茱萸9g,姜半夏9g,生姜9g，制大黄3g，紫苏9g,厚朴9g，代赭石15g（先煎）。或用香砂六君子汤加减：木香10g，砂仁10g ，茯苓10g ，姜半夏10g ，陈皮10g，紫苏10g,厚朴10g，炒吴茱萸10g，生姜汁10g。

④中成药

香砂六君子丸，每次8粒，每日2次。

金匮肾气丸，每次8粒，每日2次。

⑵脾肾气阴两虚型

①主症：面色少华，神疲乏力，动则气短，腰膝痠软，口干唇燥，或有手足心热，大便干燥，尿少色黄，夜尿清长，舌淡，有齿痕，脉沉细。

②治法：益气养阴补肾。

③方药：参芪地黄汤合大补元煎加减。

太子参15g     黄芪30g      熟地10g     茯苓15g     山药15g    

丹皮10g      山茱萸10g     枸杞子10g   当归10g     红花10g    

加减：兼慢性咽炎，肺阴不足者，加玄参10g、麦冬10g、桔梗10g、生甘草6g、百合10g、南北沙参各10g；兼心悸失寐，心气、心阴不足者，加麦冬10g、五味子10g、黄精10g、玉竹10g、远志10g；大便干结者，加锁阳10g、苁蓉10g，黑芝麻10g、火麻仁10g、制大黄6～10g；腰膝痠冷，夜尿频多，肾气不足者，加附子10g、肉桂6g、巴戟天10g。

④中成药

六味地黄丸，每次8粒，每日2次。

贞芪扶正胶囊，每次3粒，每日3次。

（3）湿热中阻，浊邪犯胃型

    ①主症： 恶心呕吐，纳呆腹胀，口苦口干，心烦失眠，或痰多，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。

②治法：清热化湿，和胃止呕。

③方药：黄连温胆汤加味。

黄连10g      姜半夏10g    陈皮10g     茯苓15g     

砂仁10g      枳实10g      竹茹10g     生姜6g      

加减：大便秘结者,加生大黄6～10g；湿热酿痰,蒙蔽心包，症见神昏谵语者，加菖蒲10g、郁金10g以开窍醒神。

若见肝风内动证，症见头痛眩晕，或神昏狂躁，唇舌手指震颤，甚则四肢抽搐，舌干光红，苔多黄燥或焦黑，脉弦细数。治以平肝熄风，育阴潜阳。方用大定风珠加减：人参3g,生地15g,生白芍15g,麦冬10g,阿胶10g(烊化)，牡蛎25g,鳖甲25g,龟板25g,五味子9g。同服至宝丹。

④中成药

藿香正气丸，每次8粒，每日2次。

至宝丹，每次1丸(3g),每日3次。

（4）脾阳虚弱，浊邪内蕴型

①主症：面色萎顿，神疲肢倦，恶心欲呕，腹胀纳呆，大便秘结，口中粘腻无味，舌淡胖，苔厚腻，脉沉细无力。

②治法：温补脾阳，攻下浊邪。

③方药：温脾汤加味。

制附子10g  厚朴10g   枳实10g  干姜15g   党参10g   甘草6g   生大黄6～10g  

加减：恶心呕吐者,加姜半夏10g、姜竹茹10g；腹胀嗳气者，加大腹皮10g、木香10g。

④中成药

金水宝胶囊或百令胶囊，每次3～5粒，每日3次。

参苓白术散，每次1袋（7.5g），每日2~3次，空腹，大枣煎汤送服。

补中益气丸，每次8粒，每日2次。

（5）脾肾虚弱，水瘀互结型

①主症：水肿腰以下为甚，畏寒肢冷，胸腹胀满，腰膝疫软，大便溏薄，小便短少，舌淡，苔腻,脉沉迟或沉细。如病情加重，即见面色晦黯，唇色发紫，腰痛，女子月经延期或经闭，舌紫黯有瘀斑，脉沉涩。

②治法：健脾补肾，温阳利水，通络散瘀。

③方药：实脾饮合血府逐瘀汤加减。

炮附子10g   淡干姜10g    厚朴10g   木香10g   茯苓10g   白术10g   大腹皮10g    

猪苓10g   泽泻10g  丹参10g  郁金10g  川芎10g  牛膝10g  当归10g   桃仁10g

加减：症见胸满气逆，腹胀，尿少者，加黑白丑各30g、防己10g、椒目10g；畏寒乏力，小便清长者，加桂枝10g、赤芍15g。

若见心阳不振证，症见面色灰暗青紫，面浮肢肿，心悸气促，四肢厥冷，尿少尿闭，甚则大汗淋漓，神志模糊，舌质淡胖或紫暗，脉细数或结代。治以回阳救逆。方用四逆汤合参附龙牡汤加减:附子15g，干姜9g，甘草9g，人参9g，龙骨30g，牡蛎30g，当归9g。

见血热妄行证，症见高热神昏，烦躁不宁，谵妄，齿衄、鼻衄、紫癜，舌红降，苔黄腻或焦黑，脉细数。治以凉血清热，解毒开窍。方用犀角地黄汤加减：犀角3 g(或水牛角30 g)，鲜生地30g，赤芍15 g，丹皮15g,黄连9g,银花30g,连翘15g。同服安宫牛黄丸。

④中成药

金匮肾气丸，每次8粒，每日2次。

归脾丸，每次8粒，每日2次。

安宫牛黄丸,每次1丸(3g),每日3次。

以上均可加开酮片（α-酮酸片），每次3～5粒，每日3次。

2、其他疗法

（1）单方验方

①如冬虫夏草制剂：金水宝和百令胶囊, 常用剂量为3～5粒/次，每日三次；冬虫夏草 3～5g，可放入煎剂中或研粉装胶囊服或单独隔水蒸服。长期服用以增强机体免疫力，保护肾功能。

②黄芪30～60g，可加当归12g。煎服，每日一剂，有利尿消肿，消除蛋白尿的作用。

③大黄：分为生大黄及制大黄，生大黄后下，通腑泻下作用强，用量3～6g；制大黄则以活血泄浊为主，用量为5～10g。具体用量可根据患者体质、耐受情况、大便次数调整，一般以每日大便2～3次为度。其剂型可予研粉装入胶囊，或入片剂、煎剂内服和外用等。

（2）外治法

①中药灌肠（结肠透析）：可分为机器弥散灌肠和人工插管灌肠，治疗原则为活血清利、泄浊排毒。常用方剂：①生大黄30～60g (如后下则用10g左右)、川芎20g、煅牡蛎30g；②生大黄15～30g、附片15g、煅牡蛎30～60g、槐花10g；③熟附子10g，肉桂3g、生大黄15g、桃仁10g、芒硝10g。中医辨证属胃寒停饮者，附子，肉桂用量宜大；属胃热上逆者，大黄、芒硝用量宜大；血压偏高者，加生牡蛎、石决明各30个。人工灌肠，肛管插入深度30～50cm，以80～100滴/min左右的速度滴入，灌肠完毕取平卧位，臀部抬高 10～15cm，药液尽量保留60min以上，每日一次；机器灌肠原理与人工灌肠相同，但其通过机器将药液自肛门输入，荡涤肠道，药液与肠道接触面积较大，更有利于从肠道排出毒素，每周三次。

②中药洗浴：中药洗浴是治疗CRF有效的辅助方法。主方由麻黄、桂枝、细辛、羌活、独活、苍术、白术、红花各30g，布袋包好后置于汽疗仪内，每次蒸洗30～45分钟，达到出汗目的，以不疲劳为最佳时间，每周3-7次，可进一步排泄毒素，纠正氮质血症。

（3）针灸：

①针灸疗法：针刺以下几组穴位以从经络循行调节慢性肾功能衰竭患者的整体机能。补益常选用中脘、气海、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞等；促进排尿常用：关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞等。隔药饼（附子、肉桂、黄芪、当归、补骨脂、仙茅、生大黄、干地龙等研粉制成）灸，取大椎、命门、肾俞、脾俞、中脘、中极、足三里、三阴交等，以补益脾肾。

②穴位外敷：将药物（生附片、桂枝、益母草、川芎、红花、透骨草、白芷、丹参等各30g）用水浸湿，置于布袋中，用蒸锅蒸20～30分钟，然后将药袋取出直接热敷于双肾俞及关元穴，外加热水袋保温，每日1～2次，3个月为1疗程，可达和营活血，温阳利水之功。亦可将上方研末调制后外敷于双肾俞及关元穴位。

③中药熏蒸：将药物（生附片、益母草、川芎、桃仁、红花、透骨草、川断、丹参等各30g），上方药物用水浸泡30min，置于特制煎药锅中，煎沸20min后，直接热薰于双肾俞等处，每次30～60min，每日1～2次，15日为1疗程。

六、难点和关键

要对慢性肾脏病患者进行病情评价和治疗，必须了解下述相互独立又互相关联的概念：诊断，疾病的合并症，疾病的严重性，疾病的并发症，肾功能丧失和心血管疾病的危险因素。

（一）应对慢性肾脏病的患者进行评价以确定：诊断（肾脏病的类型）；合并症情况；肾功能的严重性；肾功能丧失的危险因素；心血管疾病的危险因素。

（二）慢性肾脏病的治疗应包括：对原发病的特异治疗；评价和改善合并症；延缓肾功能的丧失；预防和治疗心血管疾病；预防和治疗肾功能下降导致的并发症；为肾衰竭行肾脏替代治疗做准备；如果已达到尿毒症阶段，应开始透析或肾移植治疗。

（三）应根据K/DOQI慢性肾脏病的分期标准，为每一个患者制定个体化治疗方案。

（四）病人每次就诊时都要重新审视当前用药，应当参照肾功能的水平调整药物剂量；寻找潜在的不利于肾功能和并发症的副作用；注意药物的相互作用；如有可能，监测治疗药物的浓度。

（五）各期慢性肾脏病（CKD）的治疗计划中应当包括自我疗法。

如果针对某一CKD患者的临床方案不能确定，推荐的病人评估和治疗方案不能被贯彻执行，应当将这个病人转诊给肾脏内科专科医生，接受专科医生的指导和共同管理。一般来说，应将GFR<30ml/min/1.732的患者转诊给肾脏内科专科医生管理。

总之，大量研究证明，在CKD的早期干预治疗高血压、贫血、高血脂、钙磷代谢与骨病，可以延缓肾脏功能的损害，减少心血管合并症和慢性肾脏病人总体的死亡率。

七、预后与调养

（一）休养：在肾功能不全的代偿期，应积极治疗原发病，防止病情进展；在氮质血症期除应积极治疗原发病外，要减轻工作量,避免受冻、受湿和过劳，防止感冒；对已出现尿毒症症状者，应休息治疗；进入透析者，酌情设定自身活动量，以提高生活质量。谨记禁用损害肾脏药物，及时去除加剧肾衰的可逆因素（如感染、发热、出血、高血压等），防止肾功能的进一步损害。

（二）饮食：

1、以优质低蛋白饮食为主: 饮食中蛋白质的摄入量取决于肾功能损害的程度，以动物蛋白(如鲜奶、蛋清、瘦肉、鲫鱼等)为主,限制植物蛋白(如豆制品,花生等)的摄取。   

2、忌食海味(如带鱼、蟹、虾)、黄鱼、动物内脏以及肉汤等高磷、高嘌呤食物。尤其是少尿者应严格限制含磷（<600mg/d）食物；尿量<1000m1/d者限制高钾（蘑菇、香蕉、红枣、橘子等）食物的摄人，但腹膜透析患者一般不需要特别限制钾的摄入。

3、高热量摄入：依靠食用植物油和食糖来保证热量供给125.6～167.4kJ.kg-1.d-1 （30～40kcal/kg）。

4、饮水量：视具体情况而定,水肿、少尿、高血压、心衰者应限制钠盐摄入并严格控制入水量；尿量每日在1000ml以上,又无水肿者不应限水。

5、食物中应富含B族维生素尤其是B6、叶酸等，对于病情重、消耗多的患者可静脉补充。

八、研究进展

　  CRF病程进展的原因，既与肾脏本身基础病的发展有关，也与某些共同性的途径有关。近年来，关于CRF发病机理的研究，取得了很大进展，提出了如健存肾单位、矫枉失衡、肾小球高滤过、肾小管高代谢、脂代谢紊乱、尿毒症毒素等学说。另外，对细胞因子和生长因子等在CRF进展中的作用，也有了新的认识。即CRF进行性发展有多个环节，残余肾组织的高代谢状态是其中之一，这种高代谢状态促使健存肾单位细胞过度耗竭，导致残余肾功能进行性恶化，进而发展至终末期肾衰，研究显示应用大黄制剂可明显减少氧耗量、糖异生量，降低残余肾的高代谢异常。因此，大黄除对全身氮质代谢的影响外，还选择性地抑制了肾小管细胞的高代谢状态，还可抑制系膜细胞的增殖，从而延缓了慢性肾衰的进展。大黄，始载于《神农本草经》：“大黄,味苦寒,主下瘀血血闭,寒热,破徵瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”具有多种药理效应：（1）含有番泻甙类等多种泻下成分，进入肠道后最终被分解为大黄酸蒽酮，起到攻下、泄毒、导滞的作用，促进尿毒症毒素的排泄；（2）通过抑制肾小球系膜细胞的增生和白细胞介素-6（IL-6）的分泌，抑制炎症介质的产生，抑制肾小球硬化肥大的发生发展；减轻受损后细胞的代偿性肥大，改善健存肾的高代谢状态，调整机体氮质血症；（3）改善高凝、高粘滞状态；（4）对脂质代谢的良性效应、清除氧自由基及保护肠粘膜屏障，延缓CRF的进展；（5）含有许多人体必需氨基酸；（6）有抑制成纤维细胞增殖和促进细胞凋亡的作用。

冬虫夏草,“保肺益肾、秘精益气”。现代医学研究，有延缓CRF大鼠肾功能减退，减轻蛋白尿，纠正氨基酸、蛋白质和脂质代谢紊乱，抑制残余肾组织的肾小球硬化和肾小管间质损伤的发展等作用，并可促进损伤细胞的修复，改善细胞免疫功能，阻抑肾小球的代偿性肥大，保护残余肾单位。

黄芪，治疗CRF的机理有：（1）对免疫系统的影响，能明显提高细胞免疫和体液免疫。研究表明，参芪注射液通过降低Ts细胞，而发挥促进机体免疫反应的作用。黄芪偏于补气，仙灵脾助阳，两者配伍治疗气虚、阳虚患者，是通过改变巨噬细胞表面机能状态而发挥作用。黄芪能明显地促进中性粒细胞趋化运动，后者在抗感染和免疫功能中起重要作用。（2）对血液系统的影响：黄芪能促进各类血细胞的生成、发育和成熟过程，促进骨髓造血功能。（3）对肾功能的影响：黄芪与辅酶Q10配伍；可明显改善肾功能，且对血肌酐下降作用明显。

北京中医药大学魏晨等以温脾汤对5/6肾切除大鼠残余肾脏影响以及对Wistar系大鼠腺嘌呤性慢性肾衰作用进行了实验研究，结果：温脾汤能够显著降低5/6肾切除大鼠的血清BUN、Cr及24h尿蛋白,抑制残余肾的代偿性肥大,减轻肾小球硬化及肾间质纤维化,具有保护肾功能的作用；解放军四○一医院等对陈以平教授的生血肾灵(党参,丹参,当归,黄芪,仙灵脾,炮附子,巴戟天,鸡血藤,虫草菌丝,大黄等),通过对CRF大鼠肾小球硬化和肾小球病理改变的影响,进行了临床和实验研究，显示其对延缓CRF的发展有良好的效果。中山医科大学附属第一医院肾内科，在大鼠加速型抗肾小球基底膜（GBM）肾炎模型上观察了桃红四物汤对肾内血小板活化因子（PAF）和血栓素B2（TXB2）的影响。结果：桃红四物汤能明显减少尿蛋白量、降低Scr水平，减轻肾脏病变，延缓疾病进展。

综上, 近来研究资料还表明，目前治疗CRF最常用的中药为：黄芪、大黄、冬虫夏草、川芎、丹参、茯苓、益母草、当归、人参、泽泻、生地等。研究者的着眼点,在于保护残存的肾功能,促进体内代谢废物的排泄,改善机体的自中毒症状,但效果不定。西药大多有不同程度的肝、肾损害等副作用；中药绝大多数处于疗效观察及经验积累阶段,存在一定的局限性。中西医结合将体现出源于中医，而高于中医；源于西医，而高于西医的学术思想和兼容中西医两法为一体的经验，值得进一步探讨和临床实践应用。